Först massiva budgetnedskärningar. Sedan försämringar och krav på "valfrihet" från de välbeställda. Så tränger steg för steg privatisering och profitintresse in i sjukvården. Björn Rönnblad, läkare i Göteborg och aktiv i nätverket SITS, Sjukvården inte till Salu, berättar den svenska sjukvårdsmarknadens historia sedan 1980-talet. I nästa steg hotar en förändring av sjukförsäkringen i privat riktning.

Den nuvarande marknadsanpassningen inom sjukvården har pågått på allvar i mer än tio år - i olika faser. Man kan börja 1990. Det året hade SAF kongress. Den markerade en sorts vändpunkt och presenterade en "positiv agenda", med en strategi för privatisering: "Bara det som absolut inte kan skötas privat skall skötas av det offentliga. Frågan är inte hur något skall regleras, utan om det alls behöver regleras", sade nye vd:n Göran Thunhammar.

Tiden närmast därefter följde en kraftig marknadsoffensiv. Den borgerliga regeringen kom till makten 1991. Dess sjukvårdsminister, folkpartisten Bo Könberg, sade tidigt att "det mesta av vården kan drivas privat". Stockholms läns landsting fick också borgerlig majoritet och blev en spjutspets i denna offensiv. Landstinget annonserade kraftiga nedskärningar i den offentliga sjukvården kombinerat med "marknadsreformer" som gick under benämningen Stockholmsmodellen. Den innebar att köp-och säljsystem infördes, sjukdomar och behandlingar prissattes med det så kallade DRG-systemet (DRG=Diagnos-Relaterade Grupper) med betalning per prestation (behandlade man snabbare än DRG-priset lönade det sig för sjukhuset). Och sist men inte minst innebar modellen att 20 procent av sjukvården i landstinget skulle konkurrensutsättas på två år.

1993 instiftades sedan husläkarlagen, med den så kallade listningen (vilken ersatte vårdcentralernas tidigare områdesansvar) som viktigt instrument. Bakom de vackra orden om "familjeläkare", "trygghet" och "kontinuitet" var husläkarlagens kärna att bana väg för privatisering och underminera det offentliga systemet av vårdcentraler. Lagen stadgade "konkurrensneutralitet" mellan offentliga och privata distriktsläkare (nu omdöpta till "husläkare"). Det fick bland annat till följd att när de offentliga vårdcentralerna - med sina inarbetade vårdkedjor av samverkan med exempelvis mödravårdscentraler och barnavårdscentraler - skulle upphandlas, så ansågs att denna samverkan skulle "snedvrida konkurrensen" (gentemot privatläkare som inte hade dem!).

Husläkarreformen ledde till en kraftig nyetablering av privata allmänläkare, sammanlagt cirka 700 stycken i landet, som fick fortsätta som privatläkare även sedan husläkarlagen avskaffades av socialdemokraterna 1995. Under de borgerligas mandatperiod skedde också motsvarande förändring för specialistläkare; etableringsfrihet infördes för privata specialister i öppenvård. När den etableringsrätten avskaffades, samtidigt med husläkarlagen, gavs de etablerade privatläkarna också rätt att fortsätta privat på den "nationella taxan", det vill säga arbeta utan avtal med landstingen, men få ersättning av dem. Bara i Stockholm finns i dag omkring 500 privata specialistläkare, de flesta ansamlade i innerstaden (medan förorterna har stor brist) som skickar räkning till landstinget utan att det offentliga har något inflytande över lokalisering eller vårdinriktning.

Marknadsoffensiven i början av 90-talet var också ett ideologiskt skifte - en "mental omställning", med köp- och säljarkitekternas egna ord. Man började använda begrepp som produktivitet (bland annat beräknades kirurgers "knivtid"); vissa sjukhus införde "time based management", man pratade "flöden" och "benchmarking". Konsulter höll kurser där de lärde ut effektivitet och "kommersiell medvetenhet" till slitna personalgrupper som utsatts för rekordnedskärningar.

Som en kulmen på de borgerligas mandatperiod i Stockholms läns landsting 1994 bolagiserades S:t Görans sjukhus - det första akutsjukhuset i Sverige som blev aktiebolag. När socialdemokraterna sedan kom tillbaka i majoritet i Stockholmslandstinget samma år, rev de inte upp bolagiseringen och avskaffade heller inte heller själva Stockholmsmodellen. Privatiseringarna dämpades visserligen något, men de följdes av en drastisk strukturplan där den nya s+v-majoriteten skar ned sjukvården med tre miljarder.

Säljargumenten för Stockholmsmodellen (liksom för andra köp- och säljsystem i landet) var "kvalitet, effektivitet, valfrihet och mångfald". Jag återkommer till verkligheten bakom dessa reklamslogans. Men först måste frågan ställas: hur var dessa marknadsreformer överhuvud taget möjliga att sjösätta i det samhälle där det ganska länge funnits en djupt rotad och utbredd känsla av allas rätt till en bra offentlig vård? En amerikansk sjukvårdsexpert på besök i Sverige 1992 sade: "Varför denna okritiska och naiva tilltro till marknaden? Det är nästan som en religiös omvändelse ägt rum." Vad hände egentligen?

Vi kan förstå en del av orsakerna om vi ser vad som föregick marknadsoffen-siven: de stora nedskärningar i offentlig sektor som påbörjades under 1980-talet. Några nedslag i den omvända omfördelningspolitikens historia: 1982 genomförde den nyvalda s-regeringen en rekordstor devalvering som följdes av kraftiga privata vinstökningar och spekulationsvåg i ena änden och offentlig åtstramning i den andra. Detta accelererades med avreglering av kredit- och valutamarknaderna i slutet av 80-talet. Den stora, ofinansierade skattereformen kom 1990-91, ett drastiskt krispaket genomfördes 1992 (sedan storföretag spekulerat mot kronan och drivit upp räntorna), bankkrisen ledde till att den statliga "bankakuten" öppnade. Statens inkomster minskade kraftigt, medan utgifterna dirigerades om till bankstöd och räntor - och ökade a-kasseutguifter på grund av stigande arbetslöshet i åtstramningens spår. "Budgetunderskott" blev ett dagligt ord i massmedierna, och begreppet "pengarna är slut" slog igenom. Statsbidrag till kommuner och landsting skars ned kraftigt.

Summa summarum innebar denna politik en gigantisk omfördelning av rikedomar (och därmed makt) från offentlig till privat sektor. Johan Ehrenberg och Sten Ljunggren har beräknat konsekvenserna: om Sverige i dag skulle satsa lika stor andel av BNP på vård, skola och omsorg som 1981, så skulle dessa verksamheter ha upp emot 100 miljarder mer per år att röra sig med.

Nedskärningarna försämrade kraftigt den offentliga verksamheten. Antalet landstingsanställda i hälso- och sjukvården minskade under 1993-2002 med 70900, framför allt undersköterskor och vårdbiträden. Antalet vårdplatser har minskat med drygt 26000 på tio år. Vården har försämrats med platsbrist, överbeläggningar, vårdköer, minskad tillgänglighet, pressade korta vårdtider och så vidare. Den kvarvarande vårdpersonalens villkor har försämrats, och därmed också vården för patienterna.

Försämringarna i vården underblåste tanken att - som det började heta i slutet av 80-talet - något "radikalt måste göras". Till detta bidrog också de stora organisatoriska och demokratiska brister som alltid funnits i den offentliga vården i form av toppstyrning, hierarkier och byråkratiska system. Nedskärningar och organisatoriska brister gav goda förutsättningar för borgerliga propagandister. Opinionsundersökningar i slutet av 80-talet utmålade vårdcentraler som "vårdkatedraler utan servicetäkande". Det började talas och skrivas allt mer om "krisen" i sjukvården - med dålig "produktivitet" som påstått huvudproblem. Denna kris var alltså till viss del verklig men också delvis skapad, och i alla fall kraftigt ideologiskt förstärkt och utnyttjad. En delegation av internationella sjukvårdsexperter som var här i början av 1990-talet för att studera den svenska sjukvårdsmodellen - inbjudna av näringslivsorganisationen SNS! - kunde inte hitta de drastiska systemfelen utan skrev en rapport som de gav titeln Svensk sjukvård bäst i världen?

Nu accelererade marknadsoffensiven. Den hade börjat redan i slutet av 1980-talet, då man i olika landsting utarbetade förstadier till köp-och säljsystemen. Först ut av dessa var den så kallade Dalamodellen, formgiven av socialdemokater och borgerliga i samverkan. Den följdes sedan av Bohusmodellen, Stockholmsmodellen med flera. Första steget i alla dessa modeller var just uppdelningen i beställare och utförare.

De olika stegen som leder fram till ren privatisering har beskrivits som en trappa: 1) uppdelning i beställare och utförare, 2) bolagisering, 3) försäljning till vinstdrivande företag, 4) nedskärningar som leder till ökade köer i den offentliga vården, och 5) försäkringssystem som gör att de rikaste kan köpa sig förbi köerna. "Slutresultat: sjukvård ges inte längre efter behov, utan efter betalningsförmåga". Formuleringen kommer från Morgan Johansson, numera folkhälsominister, som också skrivit boken Välfärd till salu och den brända jordens taktik .

Hur har det då gått? Fick näringslivet som de ville 1990? Vad blev effekter-na av Stockholmsoffensiven på 90-talet?

I dag bedrivs totalt sett cirka 10 procent av sjukvården privat. Den allra största delen sker i form av entreprenader där landstingen beställer och finansierar medan privata företag utför. Andelen rent privat ("privat-privat") vård, som exempelvis vid delar av Carlanderska sjukhuset eller den nya Järntorgsakuten, där patienten betalar allt själv, är fortfarande mycket liten i Sverige.

Siffran tio procent rör den totala andelen, men skillnaden blir stor om man jämför primärvård och slutenvård. Av primärvård bedrivs totalt cirka 20 procent, alltså en femtedel, av privata utförare. Det finns också stora regionala skillnader. I Stockholm är det, inte oväntat, högre siffror. Där drivs omkring 25 procent av den totala sjukvården privat och ytterligare 25 procent bolagiserat. I primärvården - där privatiseringen gått längst - bedrivs hälften privat. I Stockholm södra sjukvårdsområdet drivs i dag all primärvård i privat regi!

Att primärvården privatiseras först tycks vara en medveten strategi från näringslivet. "De fördelar dessa entreprenader visat" hoppas man sedan "ska genombryta det politiska motståndet" också i slutenvården. De riktigt stora marknadsandelarna och pengarna finns att hämta i nästa steg, på sjukhusen. Dit siktar kapitalägarna. Och det är ett trappsteg som de redan har börjat kliva i.

De privata kapitalägarna har i cirka tio år varit ordentligt på hugget och sett hägrande marknadsandelar. Industriförbundet skrev 1997 rapporten En ny strategi för sjukvården, en konkretisering av SAF-programmet från 1990. I rapporten formulerar industriägarna sina förhoppningar på sjukvården som en "svensk paradgren" och "industriell tillväxtmöjlighet". Samma år uttalade sig Roger Holtback, före detta Volvodirektör och då nybliven vd för vårdföretaget AB Bure (som bildades med kapital från de avvecklade löntagarfonderna) kaxigt i en intervju i en affärstidning. Han kommenterade den totala sjukvårdsbudgeten, som då var på ca 200 miljarder, och privatiseringens framtidsutsikter: "45 miljarder bör bli privat mot 10 miljarder idag, så det finns 35 miljarder till kvar att ta bara i Sverige // Ingen förstår hur stort det är" Bure AB var föregångare till det som i dag heter Capio AB, det största privatvårdsföretaget i Sverige.

Capio äger i dag S:t Görans sjukhus i Stockholm, som det köpte 1999 efter bolagiseringen 1994. Då hade de borgerliga partierna just kommit tillbaka i majoritet i landstinget efter fyra socialdemokratiska år. Året efter att Capio köpte sjukhuset börsintroducerades bolaget. I dag är S:t Göran ett av två privatägda akutsjukhus i landet - det andra är Simrishamns lasarett, ägt av Praktikertjänst. Det finns flera privata sjukhus, dock inte regelrätta akutsjukhus. Vad socialdemokraterna sagt inte ska få ske -"Inga sjukhus på börsen!" - har blivit verklighet när de själva haft regeringsmakten.

Capio förhandlade till sig ett oerhört förmånligt avtal med Stockholms läns landsting. Avtalet, som kritiskt har granskats av landstingets revisorer i efterhand, innebär en årlig merkostnad för landstinget på cirka 50 miljoner; ersättningen sattes för högt. S:t Göran har undantagits från de sparkrav som finns på andra sjukhus i Stockholm. Capio fick lägre hyra än andra, och kompenseras för hyreshöjningar. Och - mest anmärkningsvärt av allt - om inte landstinget fram till 2005 enligt den borgerliga landstingsledningens direktiv upphandlat all akutsjukvård i Stockholm skulle avtalet automatiskt förlängas! 2004 förklarade dåvarande landstingsdirektören i Stockholm, Helena Holmstedt, att de generösa avtalen med Capio och andra privata bolag kom till "för att ge dem en startuppverksamhet". Sedan socialdemokraterna tagit över i landstinget har S:t Görans avtal förlängts till 2012.

Capio ägs av stora kapitalgrupper. Flest aktier har Merrill Lynch från USA och totalt kontrollerar utländska spekulanter 35 procent av bolaget. Capio äger, förutom S:t Göran i Stockholm, Scandinavian Heart Center och Lundby Sjukhus i Göteborg och ytterligare ett antal sjukvårdsenheter i Sverige. De är ännu större i andra europeiska länder. I Frankrike har företaget köpt landets största privatsjukhus, och i England fick de för något år sedan landets hittills största sjukvårdsupphandling. Capios omsättning är stadigt ökande. Bolaget gör rekordvinster. 674 miljoner kronor 2004.

Hur har regering och riksdag hanterat de privata vårdföretagens framfart och landstingens utförsäljningar? År 2000 instiftade socialdemokraterna (med stöd av v+mp) den så kallade stopplagen, som ett svar på försäljningen av S:t Görans sjukhus och Simrishamns lasarett. Lagen var redan från början tillfällig och stiftades för att förhindra just utförsäljning av akutsjukhus till vinstdrivande företag. Stopplagen var i kraft 2001-2002, i väntan på en utredning om permanent lagstiftning. När stopplagen skulle löpa ut vid årsskiftet 2002-2003 föreslog (s) att den skulle förlängas i väntan på utredningens förslag, men backade när inte miljöpartiet, som varit tveksamma redan från början, stödde en förlängning. Näringslivet pressade på för att avskaffa lagen - och så blev det också.

Utredningen Vårdens ägarformer leddes av den socialdemokratiske riksdags-mannen Pär-Axel Sahlberg. I mars 2003 presenterade han sitt förslag. Viktigast var grönt ljus för utförsäljning av sjukhus till vinstdrivande företag - även börsnoterade sådana. Utredningen föreslog, luddigt formulerat, undantag för universitetssjukhusen, som inte skulle kunna säljas till privatintressen. Väldigt få journalister och opinionsbildare insåg Sahlbergutredningens långtgående konsekvenser. Anledningen var bland annat att Sahlberg också föreslog ett "nej till gräddfiler", vilket innebär att privat drivna sjukhus inte ska få emot patienter med privata sjukförsäkringar (som då kan gå förbi köerna) vid sidan om vanliga allmänt sjukförsäkrade patienter. Gräddfilsförbudet dolde det väsentligaste innehållet i utredningsförslaget. Näringslivet och borgerligheten var i huvudsak belåtna med utredningen. Capio menade att den "öppnar möjligheter för oss att göra affärer i Sverige igen" Samtidigt kritiserades gräddfilsförbudet och undantaget för universitetssjukhusen. Inom socialdemokratin blev det dock en del inre gnissel. Dåvarande socialministern Lars Engqvist hade välkomnat utredningen men många socialdemokrater hade svårt att svälja att dörren nu skulle öppnas för privatisering av akutsjukhus. I valmanifestet för valet 2002 hade socialdemokraterna tydligt sagt nej till privatisering, och i överenskommelsen med vänsterpartiet och miljöpartiet om regeringsbildningen heter det att "sjukhusen ska inte få överlåtas till företag som drivs med privata vinstintressen". (I skymundan kom de tre partierna emellertid överens om att primärvården skulle förbli helt oreglerad och öppen för utförsäljning.)

Resultatet blev till sist att hälso- och sjukvårdslagen kompletterades med ny lagtext som i praktiken innebär att landstingen kan lägga ut alla sjukhus utom regionsjukhus på privat entreprenad. Villkoret är "att verksamheten skall drivas utan syfte att ge vinst åt ägare eller motsvarande intressent". Detta är inte så klart som det kan verka. Ylva Johansson har sagt att det kan räcka med en "markering" från Capio för att de ska uppfylla lagens krav. I propositionen definieras vinstförbudet som förbud mot att dela ut vinsten. Capio har hittills gjort stora vinster utan att dela ut en enda krona. De går runt detta på andra vägar, bland annat genom värdestegringen. Dessutom ska den nya lagen anpassas till en ny bolagsform som det ska lagstiftas om, bolag med "begränsad vinstutdelning".

Inget verkligt stopp alltså, men självklart är det bättre med denna lag än ett oreglerat tillstånd. De borgerliga har sagt att de ska riva upp lagen om de kommer till makten.

I Värmlands läns landsting, borgerligt styrt, sålde man 2004 ut två sjukhus, Säffle och Kristinehamn. De såldes tillsammans med en del primärvård i ett "närsjukvårdspaket". Bakom slutna dörrar på landstingsfullmäktigemötet, en hittills unik åtgärd, gjordes budgivningen upp. Det fyraåriga avtal som blev resultatet är värt 200 miljoner för företaget. Det företag som rodde hem affären, Närsjukvården i Värmland AB, ägs av Carema AB, det näst största vårdföretaget i landet efter Capio. Carema gick i våras ihop med Finlands största privata vårdföretag, Mehiläinen. Tillsammans får företagen 4,6 miljarder kronor i omsättning och blir ett av de största privata vårdföretagen i Norden. Bakom dem står två riskkapitalföretag. Caremas ägare H-Careholding ägs till huvuddelan av 3i, ett av världens största riskkapitalbolag. Mehiläinen ägs bland annat av CapMan Capital Management Ltd.

Juridiskt råder idag en sorts obönhörlighet vid privatiseringar. Enligt LOU, Lagen om offentlig upphandling, så måste man fortsätta att upphandla när man väl bolagiserat och sålt ut en enhet, eftersom det då definitionsmässigt råder en konkurrenssituation. Exempelvis i Stockholm finns, sedan landstinget var borgerligt styrt 1999-2003, flera stora sjukhus som är bolagiserade, bland andra S:t Erik, Danderyd och Södersjukhuset. Samtidigt finns det ju redan ett privatägt, S:t Göran, så konkurrenssituation råder, och därmed måste man enligt LOU gå vidare. LOU blir en råttfälla som det är svårt att backa ur. På internationell nivå finns andra större råttfällor, bland annat de globala handelsavtal som kallas GATS och fungerar på liknande sätt som LOU.

Varför är det då egentligen negativt med privat sjukvård? Vi vet ju alla att den offentliga vården har stora brister. Jag tror att det är förödande med privatiserad vård. I grunden blir det en krock mellan att tillfredsställa människors medicinska och sociala behov av vård och att tillgodose en ekonomisk efterfrågan. Vissa människor blir utan vård, medan de som har resurser kan skaffa den. Privat vård söker sig till områden där det finns en ekonomisk efterfrågan men ett ibland tveksamt medicinskt behov - exempelvis kosmetisk kirurgi. Den kommer aldrig att finnas för de grupper av människor som har störst medicinskt behov, för de kan aldrig generera lönsamhet. Ett sådant exempel är den resurskrävande gruppen "vårdtunga" patienter med många och allvarliga diagnoser. Cancersjuka och demenssjuka svarar för mer än hälften av de totala vårdkostnaderna i dag. För dem kommer ingen "valfrihet" att finnas i ett system av privat sjukvård. I förlängningen blir det omöjligt att ge alla "en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen" som det heter i hälso- och sjukvårdslagen .

Det kan finnas privatläkare som gör ett seriöst och skickligt arbete på offentlig entreprenad. Men obönhörligt tränger sig den ekonomiska nödvändigheten på: man måste gå med vinst på sin egen sjukvårdsenhet. Detta lönsamhetstänkande kan leda till att vårdens inriktning förvrids och blir dålig vård. Ett exempel är privata specialister i öppenvården som förskriver starkt beroendeframkallande läkemedel till patienter som missbrukar dessa läkemedel. I den andra - offentliga - ändan, exempelvis på vårdcentraler, barnavårdcentraler och mödravårdscentraler bedrivs väldigt mycket arbete som är i bästa mening förebyggande hälso- och sjukvård, och som aldrig kommer att kunna bli ekonomiskt lönsamt för den som bedriver vården. Ett bra sjuvårdssystem kan inte baseras på att varje enhet ska drivas av lönsamhetskrav.

I USA vet man att privatvården medför många onödiga - och kanske riskfyllda - kirurgiska ingrepp, därför att det går att få betalt för dem medan miljontals människor saknar basal sjukvård.

Därför kräver "en vård på lika villkor för hela befolkningen" ett offentligt sjukvårdssystem. I dag är rena vinstintressen på väg in i vården. I dag gör privata företag stora vinster på grund av att de lyckats driva igenom starkt förmånliga avtal med det offentliga. Men ska de i förlängningen göra vinster på vården, så måste de förr eller senare antingen minska på personalen, sänka deras löner eller försämra vårdinehållet. De vårdskandaler i privat äldreomsorg som varit återkommande de senaste åren är exempel på det. Patienter har till exempel fått liggsår eller inte blivit duschade på grund av att det funnits för litet personal. Capio skryter mycket i sin senaste årsrapport om sina "effektiviseringsprogram" för personalen liksom över att de gjort sig av med olönsamma delar av vårdkoncernen.

Jag tycker personligen att själva tanken att man som behandlare påverkas av lönsamhetstänkande går emot en grundläggande vårdideologi om att hjälpa människor utifrån deras behov.

Finns då inte de flesta av dessa nackdelar också i den offentliga sjukvården? Personalbrist, besparingar och bugdetar som ska hållas? Jo, dessvärre styr ju i dag många ekonomiska hänsyn även den offentliga vården - situationen förvärras dessutom av den marknadsanpassade köp-och sälj-organisationen. En grundläggande skillnad är dock att dessa försämringar och felaktigheter inte beror på att det finns en ägare som direkt gör privata vinster på dem. En annan avgörande skillnad är möjligheterna att bekämpa försämringarna i ett offentligt system, som utger sig för att vara demokratiskt styrt, och där beslut fattas på politisk väg.

Frågan om en sjukvård på lika villkor för alla ställs i dag på sin spets av de prioriteringslistor som lanseras i olika landsting, nyligen i Västra Götaland och tidigare i Östergötland. Landstinget i Östergötland var först med att införa en sådan lista 2003. Inför ett nedskärningspaket på 300 miljoner presenterade politikerna en lista på vilka sjukdomsdiagnoser som inte skulle få vården bekostad av landstinget längre, bland annat utredning av nackvärk, vissa kroniska ryggsmärtor med flera. Ansvarig för förslaget var socialdemokraten Paul Håkansson. Listan ledde till en liten inre skakning inom social-demokratin, och Lars Engqvist markerade att det strider emot hälso- och sjukvårdslagen att göra prioriteringar innan man fått en medicinsk bedömning.

I Västra Götaland har man - kanske bland annat därför - valt en något annan modell, där man går försiktigare fram. I det förslag till prioriteringslista som sändes ut på remiss skrev man om "vertikala" (dvs. medicinskt professionella) prioriteringar, men förklarade att man senare skulle göra också "horisontella" prioriteringar (politiska och ekonomiska prioriteringar om satsning av vårdresurser). Och man kan ju i verkligheten inte prioritera utan att också prioritera bort. Göteborgs-Posten gjorde en klarsynt ledarkommentar till förslaget: "Prioritering låter vackert - vad det handlar om är ransonering." Alla vet ju att Västra Götalandsregionen i dag skär ned på sjukvården. Och när den högsta ansvarige för listan, sjukvårdsdirektör Johan Calltorp, fick frågan om den som bortprioriteras framöver då blir hänvisad till att söka privat, svarade han att "det återstår att se". Så risken är nog uppenbar att prioriteringslistan blir ett kraftfullt instrument för både nedskärningar och inte minst privatisering.

Och då är vi tillbaka i privatiseringstrappan. I samband med beslutet om prioriteringslistan i Östergötland i fjol skrev Östgöta-Correspondenten i en ledarartikel: "Det som avtecknar sig i spåren av landstingets historiska prioriteringsbeslut är en helt ny balans mellan offentligt och privat // Vi kommer sannolikt bara att se allt mer av privata försäkringslösningar." Och detta är ett trappsteg där klivet redan påbörjats, där foten lyft från underlaget men ännu inte satts ned ordentligt. Och om det steget tas fullt ut så vore det - som jag ser det - ett avgörande grundskott för ett offentligt sjukvårdssystem, det kanske slutliga systemskiftet.

Privata sjukförsäkringar finns redan. Omkring 150000 människor i landet har tecknat sådana. Ett systemskift skulle innebära en kraftig ökning av detta - eller rent av en övergång till ett system som bygger på sådana lösningar. De människor som redan har privata försäkringar är ofta egenföretagare eller "nyckelpersoner" inom företag, där företagen betalar för att personen i fråga ska kunna ta just gräddfilen förbi vårdköerna till snabb behandling om det behövs. Det gäller oftast olika kirurgiska eller ortopediska operationer, som görs på de privat drivna sjukhusen idag .

Det är oerhört viktigt att veta vad sådana här privata sjukförsäkringar egentligen innebär. Jag anser att det är mer passande att i stället beteckna dessa försäkringar för "friskförsäkringar". Försäkringsbolagen gör en sedvanlig riskbedömning, när folk vill teckna dem. Om personen i fråga har för mycket sjukdomar i form av diabetes, svår astma, hjärtbesvär eller liknande så blir det avslag (eller dyrare premie). De som mest behöver vård och därmed en sjukförsäkring kan alltså inte få det! Man tecknar försäkring för att man är frisk men vid tillfällig akut, ej förutsedd åkomma kan behöva en operation eller annan behandling. "Det finns en skyldighet att inte ta in vad som helst i försäkringen", som en handläggare vid ett av försäkringsbolagen uttryckt det.

Borgerliga politiker har länge i riksdagen föreslagit en övergång till vad man kallar "obligatorisk sjukförsäkring". Det skulle innebära att alla människor har ett lågt (läs otillräckligt) statligt sjukförsäkringsskydd, som sedan var och en har "valfrihet" att komplettera privat. Detta förslag kan tyckas vara långt borta, eller till och med politiskt omöjligt, i dag. Men Göran Persson har i en riksdagsdebatt sagt att det "kan bli aktuellt" att "se över" socialförsäkringssystemet - och då främst sjukförsäkringarna - och kanske organisera om dem i enlighet med principerna från det nya pensionssystemet Och det politiska stödet för sådana löningar kan sannolikt komma att öka framöver främst allt bland mer välbärgade socialgrupper som - med ökade nedskärningar - gör ökat motstånd mot att betala skatt: "varför ska man betala två gånger för vården?"

Sammanfattningsvis: marknadsanpass-ning och privatiseringar i sjukvården har redan gått långt. En av de sjukvårdsexperter som besökte Sverige i början av 90-talet varnade då, för drygt tio år sedan, sina svenska kollegor med hjälp av följande liknelse: "Om man klämmer ut tandkrämen ur tuben genom att tillåta privatisering och mångfald när det gäller finansiering och vårdutbud, så kommer det att bli ett helvetiskt jobb att få in den igen." Jag tror att situationen är väldigt allvarlig. Men det är ännu inte avgjort. Tandkrämen har bara börjat klämmas ur tuben. Det står och väger, om man ser på sjukvårdssystemet i stort, och det finns mycket att göra i stället för att ge upp.

Vad man kan göra för att hejda denna negativa utveckling är, som jag ser det, att motarbeta försämringar och nedskärningar i den offentliga vården parallellt med att bekämpa privatiseringarna. Jag tror också att detta motstånd har allt att vinna på att vara offensivt, att inte bara gå emot nedskärningar utan att också kräva mer resurser till - och stora förbättringar av - den offentliga vården. En förbättring vore förändringar som går emot det hierarkiska styrningen och organisationen och siktar mot en verkligt demokratisk styrning av vården, i samverkan mellan vårdpersonal, patientorganisationer och allmänhet. Då skulle sjukvården - även i praktiken - kunna bli "en vård på lika villkor för hela befolkningen". Och det är ju ingen dålig målsättning.

Nätadressen till SITS är sits.biz .}

Artikeln bygger på ett föredrag som ursprungligen hölls i Göteborg i februari 2004 på ett möte ordnat av SITS. Den har granskats och uppdaterats av författaren.