Delstaten Andhra Pradesh i Indien till-hör de områden som mönstergillt anpassat sig till den globala marknaden. Här har Världsbankens ekonomer privatiserat och omstrukturerat med kreditens hjälp. I byn Kasivaripakalu har lantarbetarna arbete på åkrarna bara ett par månader om året. Tyngda av skulder till jordägarna ger de sig ut på vägarna för att hitta tillfälliga jobb på annat håll. Lönen är 30 till 80 rupier om dagen (6-16 kronor). Om arbetarna blir sjuka ska de nu vända sig till en hälsovård där det räknas cost-benefit på varje rupie. Endast ett fåtal åkommor berättigar till kostnadsfri behandling. I övrigt får patienten betala för sig.

En pojke har polio. Han sträcker fram sin förkrympta vänsterarm för att vi ska vidröra den. Förut gick han till ett statligt sjukhus för att få behandling, men det har han slutat med. Den offentliga vården har blivit så dålig. Han har bett de ansvariga om ett intyg på sin sjukdom. Då skulle han få åka billigare på bussen. Men han har inte råd med mutorna de kräver.

Den som blir allvarligt sjuk eller skadad får skuldsätta sig eller sälja sin egendom. En pojke i byn fick fel på hjärtat. Sjukhuset krävde 100.000 rupier för en operation. Staten skulle stå för två tredjedelar, men familjen lyckades inte låna ihop resten. Pojken är fortfarande sjuk. Han ligger mest. Kan inte gå.

En annan pojke har tuberkulos. Febrig står han framför oss. 100 till 200 rupier kräver läkarna för göra honom frisk, men familjen har inte råd.

Det kommer att bli värre.

Läkemedelspriserna i Indien har länge varit bland de lägsta i världen. Det beror på att landet 1970 införde en ny patentlagstiftning. Dinesh Abrol, forskare vid National Institute of Science, Technology and Development i Delhi, förklarar:

- Tidigare gällde samma regler som under det brittiska väldet. Läkemedelsföretagen hade rätt till patent i 14 år på nya produkter och nya tillverkningsprocesser. Det gav dem starka monopol. De verksamma delarna i en medicin har ju en unik molekylstruktur. De företag som tillerkändes produktpatent var därför helt skyddade från konkurrens på vår marknad. Ingen inhemsk läkemedelsindustri kunde utvecklas. Utländska storföretag exporterade mediciner till oss och bestämde självsvåldigt priserna. Staten hade inga instrument att värna landets intressen. 1962 var priserna på antibiotika i Indien de högsta i världen.

Men 1970 fick staten rätt att ingripa mot patentinnehavare som missbrukade sina monopol. Dessutom halverades patenttiderna, och produktpatenten avskaffades helt för läkemedel. Nu kunde indiska företag starta tillverkning av nya mediciner. Landet har idag över 24.000 läkemedelsföretag, och många av dem har utvecklat billiga och effektiva tillverkningsprocesser. Företrädare för de utländska företagen talar föraktfullt om piratkopiering, men den lagstiftning som Indien införde 1970 var inte unik, påpekar Dinesh Abrol:

- Europa erkände inte produktpatent före andra världskriget, men dess läkemedelsindustri var mer innovativ än den amerikanska som gömde sig bakom monopolrätten. Japan, Italien och och många andra länder har först på senare år utvidgat patenträtten på detta område.

När Indien avskaffade produktpatenten sjönk priserna på läkemedel.

- Pakistan behöll de gamla bestämmelserna. Där är priserna nu i genomsnitt 10 gånger så höga som i Indien, och i Europa och USA är de 25 till 30 gånger så höga, även om man tar hänsyn till skillnaderna i köpkraft.

De utländska läkemedelsföretagens andel av den indiska marknaden sjönk från 80 till 30 procent, och deras direktörer klagade över pressade vinstmarginaler. Glaxo Wellcome kalkylerar normalt med 30 procents avkastning på investerat kapital, men i Indien har vinsterna knappt varit hälften så stora. Nu ska det bli ändring.

En huvudpunkt i det avtal som 1994 lade grunden till världshandelsorganisationen WTO var skyddet av den så kallade intellektuella äganderätten, det vill säga patent, varumärken, upphovsrätter och liknande. Indien och andra länder i tredje världen förband sig att stoppa all piratkopiering av dataprogram, videofilmer och märkeskläder. Det skulle också bli slut på den utbredda tillverkningen av läkemedel utan patentinnehavarnas samtycke. Från 2005 ska produktpatent på läkemedel åter erkännas i Indien.

- Vi kastas tillbaka till den brittiska regimen, säger Dinesh Abrol. WTO-avtalet är till och med sämre. Då gällde patenten i 14 år. Nu ska vi respektera dem i 20 år.

I Nordamerikas och Europas läkemedelskoncerner är tillförsikten desto större. Nya lovande avsättningsområden öppnar sig. T Thomas, styrelseordförande för Glaxo India, medgav i en helsidesannons i The Hindu 1996 att den tidigare lagstiftningen varit avgörande för den indiska läkemedelsindustrins framväxt:

"Men för 25 år sedan var världen helt annorlunda. Då pågick det kalla kriget. De flesta utvecklingsländerna kände sig hotade av de internationella företagen och regeringarna var emot de multinationella. Idag är det nästan omöjligt att föreställa sig att de till och med organiserade en grupp av 77 nationer i FN för att övervaka och om möjligt reglera de multinationella företagen!"

Indien måste nu "övervinna fixa idéer och fobier från sitt koloniala förflutna". Den nya patentregimen skulle bara leda till måttliga prisökningar på läkemedel, försäkrade Thomas. Men samtidigt pläderade han för en tredubbling av vinstmarginalerna.

Möjligheten att ta ut högre priser är själva vitsen med den tidsbegränsade ensamrätt som patentet utgör. Då blir det lönsamt att investera tid och pengar i forskning och utveckling, förklarar industrins företrädare. Ett starkare skydd för den intellektuella äganderätten sägs påskynda de tekniska framstegen och ge människorna tillgång till nya, bättre produkter, bland annat läkemedel mot allvarliga sjukdomar.

Denna omtanke om mänskligheten är, som västerlandets humanism brukar vara, nära förbunden med affärsintresset. Så gott som alla patent innehas av företag och institutioner i de rika länderna. Av alla ansökningar om internationella patent 1997 stod USA, Tyskland, Japan, Storbritannien och Frankrike för 77 procent. USA hade ensamt en andel på 42 procent. På listan över de 20 största tillverkarna av läkemedel finns nästan uteslutande företag från USA, Schweiz och Storbritannien. (Sverige är numera bara företrätt med sina intressen i Astra Zeneca och Pharmacia & Upjohn.) Ett stärkande av patentskyddet gynnar alltså i första hand ett antal monopolistiska företag med säten i de rikaste länderna i världen.

Läkemedelsindustrin utmärker sig med enastående vinstmarginaler och prisökningar som vida överstiger den allmänna inflationen. De höga priserna och de stora vinsterna är nödvändiga, hävdar företagen, eftersom riskerna i branschen är så stora och eftersom varje nytt läkemedel kräver i genomsnitt 12 år och 300 miljoner dollar att utveckla.

- Siffrorna är betydligt överdrivna, invänder Dinesh Abrol. Precis som försvarsindustrin räknar läkemedelsföretagen med marknadsföring, gratisresor för cheferna till Bahamas och andra mer eller mindre nödvändiga omkostnader, när de redovisar sina utgifter. I allmänhet tar det bara tre år för dem att realisera det kapital som investerats i ett nytt preparat.

Forskningen och utvecklingen har dessutom ofta genomförts någon annanstans än i storföretaget. Medan toppdirektörerna i de ledande bolagen tilldelar sig själva vidlyftiga löner, aktieoptioner och avgångsvederlag, utsätter de sina forskningsavdelningar för de hårdaste omstruktureringar och avkastningskrav. Astras högsta chefer, som tagit åt sig äran av losec, världens mest köpta läkemedel, försökte vid flera tillfällen lägga ner utvecklingen av preparatet.

- De flesta innovationer sker utanför läkemedelsjättarna, förklarar Fred Hassan, chef för Pharmacia & Upjohn, i Financial Times. Därför blir det allt viktigare att vara duktig på att samverka med andra.

Vart och ett av de tio största läkemedelsföretagen skulle behöva lansera fem nya betydande mediciner om året för att fortsätta att växa som hittills. De klarar i genomsnitt inte ens en om året. Med hjälp av sina vinster och sina uppblåsta aktievärden försöker bolagen i stället att köpa till sig nytt kunnande och nya marknadspositioner utifrån. De fusionerar sinsemellan, knyter till sig små kapitaltörstande forskningsbolag och övertar lansering och marknadsföring av nya produkter som andra forskat fram. Sedan länge har de dessutom profiterat på den statligt finansierade forskningen och på ett nära samarbete med den offentliga sjukvården, och nu finkammar de kontinenterna i söder på jakt efter genetiskt material och traditionell läkekonst som kan patenteras och omsättas på världsmarknaden.

- Så vilka är egentligen piraterna, frågar Dinesh Abrol.

Den nya patentlagstiftningen kommer att slå ut tusentals av de inhemska företag som tillverkat billiga mediciner i Indien. De som överlever tvingas koncentrera sig på generika, mediciner vars patent gått ut, och på legotillverkning och kliniska tester på kontrakt för utländska koncerner.

I utkanten av Bangalore har Astra Zeneca en modern forskningsavdelning inriktad på tuberkulos och tropiska sjukdomar. Det är en liten enhet med 75 anställda. Företaget är ganska ensamt bland läkemedelsjättarna om att bedriva forskning i Indien. Gunnar Kjellin, den svenske platschefen, talar om den intressanta exportmarknad som nu öppnar sig. AstraZeneca överväger att intensifiera sin marknadsföring, men prisutvecklingen är en osäkerhet.

- Lagstiftningen från 1970 gav låga priser på läkemedel. Det var naturligtvis inte någon nackdel för ett land som Indien. De preparat som inte är patenterade kommer fortfarande att vara mycket billiga, men hur det går med de moderna medicinerna är svårt att veta. Om företagen tvingas sälja med förlust och inte får igen sina utvecklingskostnader, är det möjligt att Indien fortfarande kommer att vara mycket billigt men sakna de senaste medicinerna.

Den nya lagstiftningen tillåter de utländska storföretagen att stoppa försäljningen av sina patenterade läkemedel i Indien. Förr hade landet tillgång till billiga varianter av nya, effektiva mediciner. Nu tvingas det välja: dyra nya läkemedel eller inga nya läkemedel alls.

Gunnar Kjellin framhåller den växande indiska medelklassen. Där finns folk som har råd att betala ett marknadsmässigt pris, om de indiska forskarna vid Astra Zeneca i Bangalore i framtiden utvecklar någon ny revolutionerande medicin.

Till de välbeställda i storstäderna vänder sig också Glaxo Wellcome i sin kampanj för den nya patentregimen: när de utländska läkemedelsjättarna tar över kommer konsumenterna att gynnas på samma sätt som de gynnats av Coca-Colas och Pepsis intåg.

De många hundra miljonerna lantarbetare och fattigbönder som varken har råd med losec eller läskedrycker klarar sig bra ändå, försäkras det. De har ju fortfarande de icke patenterade medicinerna att tillgå.

Men ofta är de fattiga i störst behov av de nya, effektivare läkemedlen. Flera hundratusen människor dör varje år i tuberkulos i Indien. Med en kombination av rifampicin och andra preparat är det möjligt att bli frisk på ett halvår. Patienten ska enligt världshälsoorganisationen WHO:s rekommendationer dagligen besöka en hälsovårdscentral för att ta sina piller. För lantarbetare och fattigbönder är det i allmänhet omöjligt att avsätta arbetstid och pengar för en sådan kur. Om de överhuvudtaget får någon behandling avbryter de ofta medicineringen i förtid, så snart de känner sig lite bättre. Så utvecklas resistenta TBC-stammar, och pillren biter allt sämre. Nya, kraftfulla preparat skulle därför kunna få stor betydelse för folkhälsan i Indien, men den nya patentlagstiftningen riskerar att göra dem otillgängliga för de flesta TBC-sjuka i årtionden.

- Vi får en tudelning, säger Dinesh Abrol. Dyra men effektiva läkemedel för de rika, billiga men ineffektiva för de fattiga.

Gunnar Kjellin på Astra Zeneca tror ändå att det ska gå att förse de fattigaste med nya mediciner.

- Indiska staten, WHO eller andra institutioner kan gripa in, och kanske kan vi ta ut ett bra pris i västvärlden för att sedan sälja med kraftig rabatt i u-länderna som en goodwill-gest.

Hur mycket värd är denna förhoppning?

Den indiska staten sänker skatterna för de rikaste medan hälsovården förfaller och malaria och andra epidemier sprider sig på landsbygden.

WHO:s budget har i reala tal sjunkit med över 20 procent på tio år till följd av det budgettak som USA insisterat på.

Företagens välvilja sträcker sig så långt som konkurrensvillkoren tillåter. Vinsterna på de stora marknaderna får inte äventyras:

- Alltför låga priser på våra läkemedel i Indien kan leda till att losec och andra preparat letar sig tillbaka till Europa och USA och undergräver prissättningen där, påpekar Gunnar Kjellin.

Det händer att läkemedelsföretag skänker mediciner till fattiga och krigshärjade länder. 30 till 70 procent av preparaten brukar vara utgångna eller på annat sätt oanvändbara. Det händer också att mediciner avsedda för hästar och hundar eller någon vanlig västerländsk könssjukdom visar sig vara användbara i bekämpningen av svåra åkommor i tredje världen. Då kan de användas i hjälpprogram som förbättrar företagens anseende.

I regel investerar läkemedelskoncernerna bara i forskning och utveckling som kan avkasta sig med gällande vinstmarginal. Det betyder att lovande preparat som inte kan patenteras och säljas med ensamrätt lämnas därhän. Det betyder också att vaccin och botemedel mot folksjukdomarna i tredje världen försummas. Västerlänningen med övervikt och potensproblem har köpkraft. Det har inte en TBC-sjuk pojke i Kasivaripakalu. Företagen räknar med att bara omkring fem procent av alla TBC-sjuka i världen utgör en potentiell marknad, skriver organisationen Läkare utan gränser i en färsk rapport. Då blir det inga investeringar i stora forskningsprogram.

Av 1.233 nya registrerade läkemedel i världen 1975 till 1997 var 13 avsedda för tropiska sjukdomar. Två av dem var mindre betydande varianter av existerande preparat. Två producerades för USA:s krigsmakt, och fem hade utvecklats inom veterinärmedicinen. Återstår fyra läkemedel på 22 år. Tre tusendelar. Så stort är intresset på huvudkontoren i London, Basel och New York för den hälsa som inte kan betala för sig.

Men inom WHO diskuteras en plan som kan tilltala läkemedelsjättarna. Regeringarna ska erbjuda företagen en förlängning av deras patent på de mest säljande medicinerna, om de investerar i forskning kring tropiska sjukdomar. En sådan utvidgning av den intellektuella äganderätten kan vara värd flera hundra miljoner dollar i ytterligare intäkter.

Det är i frihandelns anda. För de mänskliga framstegens skull ska tusen miljoner indier avstå från sina billiga läkemedel. Sedan förväntas de tacksamt ta emot den välgörenhet som kommer i retur. -

Artikeln har även tryckts i Arbetaren 2000.