I den irländska folkomröstningen segrade abortförespråkarna stort. Men rätten till abort är inte ohotad, inte heller i Sverige. Kristdemokrater, Sverigedemokrater och andra går till angrepp på kvinnans rätt till abort. Lisa Forsberg granskar ett av deras argument: vetenskapen.

Den svenska aborträtten hotas, från flera håll. Ett hot kommer från dem som utnyttjar de ökande möjligheterna att "rädda" för tidigt födda foster till livet som argument för att begränsa kvinnors rätt till abort. Sommaren 2017 rapporterade SVT att en neonatalläkare på Mälarsjukhuset i Eskilstuna hade försökt återuppliva ett aborterat foster. Aborten ifråga hade påbörjats i graviditetsvecka 21, men dragit ut på tiden. Fostret stöttes därför inte ut förrän graviditeten gått in i den 22:a veckan. Tillstånd för aborten, som under det svenska regelverket betecknas som "sen", hade givits av Socialstyrelsen, som måste bevilja alla aborter som sker under perioden 18-21 veckor. Neonatalläkaren rättfärdigade sitt agerade med att ett foster som stöts ut i vecka 22 i juridisk mening är ett barn, och därför bör behandlas som ett (akut sjukt) sådant. Fostret ifråga uppvisade livstecken. Dess hjärta slog och det "rörde sig och pep, kved litegrann och viftade med armar och ben". Neonatalläkaren gjorde följaktligen vad hon kunde "för att hjälpa barnet med andningen och det man gör med extremt tidigt födda barn" (SVT nyheter, 14 augusti 2017).

10510_01.jpgDemonstration mot aborträtten inför den irländska folkomröstningen.

I Sverige har vi fri abort fram till graviditetsvecka 18. Därefter tillåts "sena aborter" under perioden 18-21 veckor om synnerliga skäl föreligger. Sådana aborter måste godkännas av Socialstyrelsens rättsliga råd utifrån en läkar- och kuratorsutredning. Tillstånd får inte ges för aborter av foster som anses vara livsdugliga utanför livmodern. Livsduglighet utanför livmodern antas i Sverige inträffa under graviditetsvecka 22. Foster räknas därför som barn från vecka 22 under svensk lag. Barn har, liksom andra patienter, rätt till sjukvård, inklusive akut och livsuppehållande sådan. Alla aborter ska därför vara avslutade när graviditeten pågått i 21 veckor och sex dagar. Aborter som påbörjas i vecka 21 kan dock dra ut på tiden så att graviditeten hinner gå in i det som uppskattas vara graviditetsvecka 22 innan fostret stöts ut. Det var alltså detta som hände i fallet med neonatalläkarens återupplivningsförsök i Eskilstuna.

Reaktionerna på det inträffade har varit blandade. Enligt företrädare för Svensk förening för obstetrik och gynekologi handlade neonatalläkaren fel då hon försökte återuppliva det aborterade fostret, eftersom kvinnan hade fått sitt fall prövat av Socialstyrelsen, som beviljat aborten. Ett antal barnläkare, professorer, och barnmorskor har i forum som DN Debatt och Läkartidningen argumenterat för att kvinnors rättigheter - både etiskt och juridiskt - måste väga tyngre än fosters intressen. Dessutom är det inte självklart att återupplivningsförsök alls ligger i ett aborterat fosters intresse. Återupplivningsförsök av den typen som neonatalläkaren i Eskilstuna ägnade sig åt, menar de, bör därför ses som kränkningar av både fostrets och kvinnans intressen. Dessa debattörer argumenterar för att aborterade foster som uppvisar livstecken i stället borde behandlas palliativt. De påpekar dessutom att man i debatten förbisett flera viktiga aspekter, som de berörda kvinnornas perspektiv och frågor om vem som skulle ta ansvar för barnet om återupplivningsförsök skulle lyckas. Torbjörn Tännsjö menar att barnet i sådana fall skulle behöva omhändertas av en socialnämnd som tog över vårdnaden. Tännsjö hävdar att man, om man fattat beslut om abort, måste verkställa beslutet, och beskriver det som "skrämmande" att läkare kan agera självsvåldigt och motarbeta varandra på det sätt som man gjort i fallet i Eskilstuna. Tännsjö betonar också att barn som "räddas" till livet på det här sättet efter avbrutna aborter har väldigt dåliga prognoser och kan komma att tvingas leva ett liv i svåra plågor. Han påpekar även svårigheterna med att hantera det faktum att dessa plågor i sådana fall skulle vara orsakade av misstag begångna av sjukvården.

På andra håll försvaras dock neonatalläkarens agerande. En överläkare vid Akademiska sjukhuset i Uppsala hävdar att om fostret föds levande så innebär det att kvinnans rätt upphör att bestämma om hon ska bli mamma eller ej: "Det har fötts en ny individ som enligt svensk lag är ett nyfött barn med de rättigheter som vi alla har. Mammans perspektiv är underordnat barnets rätt till liv" (SVT nyheter 14 augusti 2017). Även Socialstyrelsens rättsliga råd har hävdat att neonatalläkaren gjort rätt, eftersom ett 22 veckor gammalt foster i juridisk mening räknas som ett barn.

Inskränkningar av aborträtten har alltså börjat diskuteras. Ska tidsgränsen för laglig abort sänkas? Flera debattörer har påpekat att händelser som den på Mälarsjukhuset visar att aborter och neonatalvård måste hållas tydligt åtskilda. På flera håll har man hävdat att en sådan åtskillnad bäst görs genom att tidsgränsen för "sena" aborter sänks till 20 veckor, eller sätts ännu lägre. På så sätt kan man garantera att foster som aborteras, även i "sena" aborter, definitivt inte är livsdugliga.

Förslag av den här typen har redan börjat föras fram av politiker på högerkanten. Svenska Dagbladet rapporterade i oktober 2017 att Kristdemokraternas partiledare Ebba Busch Thor "anser att det behövs 'säkerhetsmarginaler' så att aborter inte kan göras så sent att fostret skulle kunna överleva utanför livmodern", vilket i praktiken skulle åstadkommas genom att tidsgränsen för abort sänks. Sverigedemokraternas Julia Kronlid motionerade tillsammans med partikollegor i början av oktober samma år om en sänkning av tidsgränsen för fri abort från vecka 18 till vecka 12. Motionären begär att det efter utgången vecka 12 ska finnas synnerliga skäl för att abort ska beviljas. Exakt ett år tidigare motionerade Sverigedemokraterna om att "livsduglighetskriteriet ska anpassas efter den medicinska utvecklingen genom att det alltid ska finnas minst två veckors marginal från det tidigast födda överlevande barnet till den senast godkända tidpunkten för abort", och att "dagens praxis för godkännande av sena aborter ska ändras så att inga aborter godkänns efter graviditetsvecka 19 annat än om fostret är så allvarligt skadat att det inte bedöms kunna överleva utanför livmodern".

Man kan tycka att en sådan förflyttning av tidsgränsen ter sig relativt obetydlig och i praktiken skulle göra liten skillnad. I länder där kvinnor har tillgång till abort utförs en överväldigande majoritet av alla aborter tidigt under graviditeten. Under år 2016 utfördes till exempel 53 procent av alla aborter i Sverige före vecka 7, och 94 procent före vecka 12, vilket är ett mönster som går igen i andra länder. Även en sänkning av sverigedemokratiskt snitt skulle tillåta en majoritet av de aborter som faktiskt utförs.

10510_02.jpgDemonstration mot aborträtten inför den irländska folkomröstningen.

Men en sänkning av tidsgränsen är verkligen inte - i motsats till vad många hävdat i debatten - det enda eller mest självklara sättet att undvika situationer som den i Eskilstuna. Och det finns flera viktiga skäl som talar emot en sådan förändring av abortlagstiftningen.

För det första är svårigheterna att fastställa graviditetslängd snarare ett argument för än mot en mer generös tidsgräns. I en debattartikel i Läkartidningen påpekar Tomas Seidal och Andrea Kischkel att något som inte belysts tillräckligt i debatten är att "bestämningen av fostrets/barnets ålder sker med en metod som, särskilt efter vecka 18, är behäftad med avsevärd osäkerhet". Att fastställa graviditetslängd är verkligen inte någon exakt vetenskap. Då blir det orimligt restriktivt att hindra kvinnor från tillgång till aborter i fall där graviditetslängden ligger inom felmarginalen.

För det andra finns det sätt att undvika den situation som uppstod i Eskilstuna som inte involverar en sänkning tidsgränsen. Som ordföranden för Socialstyrelsens rättsliga råd själv påpekat kan läkare som utför aborter där fostret kan komma att vara vid liv efter utstötningen, ge fostret en spruta genom kvinnans mage som avslutar dess liv innan det stöts ut. Svenska läkare som utför aborter tycks dock inte vilja ge den här typen av livsavslutande sprutor. Anledningen verkar vara att det skulle vara "obehagligt" för gravida kvinnor. Men i Storbritannien är det rutin att erbjuda kvinnor möjligheten att fostret ges en livsavslutande spruta.

För det tredje bör det inte betraktas som självklart att medicinteknologiska framsteg som kan "rädda" för tidigt födda fosters liv, ger oss goda skäl att sänka tidsgränsen för abort. En aspekt av återupplivningsproblematiken som inte uppmärksammats tillräckligt är att den svenska juridiska tidsgränsen på 22 veckor är fastställd på grundval av befintlig medicinskteknologisk utvecklingsgrad, vilken gjort att det numera är möjligt för barn som föds redan i vecka 22 att överleva, förutsatt att betydande intensivvårdsinsatser sätts in. När Sveriges befintliga abortlagstiftning trädde i kraft år 1975 ansågs 24 veckor vara den tidpunkt då fostret var livsdugligt utanför livmodern. Denna gräns sänktes senare till 22 veckor, som ett svar på medicinteknologiska framsteg på det här området. Om den medicinteknologiska utvecklingen fortsätter så att det i framtiden blir möjligt att rädda livet på foster som fötts under ett ännu tidigare skede i graviditeten kommer det sannolikt att resultera i ytterligare inskränkningar i aborträtten i form av en tidsgräns som sänks än mer. Sofia Zettermark och Sten Axelson Fisk, medlemmar av Socialistiska läkare och forskarstuderande i socialmedicin vid Lunds universitet, argumenterar i ett debattinlägg för orimligheten i att kontinuerligt sänka den övre tidsgränsen för abort för att tekniska framsteg - i sig "en konsekvens av att marknaden stimulerar konstant teknisk utveckling" - möjliggör att rädda foster tidigare under graviditeten. De menar att vi i stället bör diskutera frågan om livsduglighet: vad det innebär och när (om alls) det bör begränsa rätten till abort (Sydsvenska Dagbladet, 28 september 2017). Men diskussionen om vad livsduglighet innebär och relationen till livskvalitet har inte alls varit framträdande i debatten om neonatalläkarens återupplivningsförsök. En övervägande majoritet av dem som deltagit i debatten tycks ha accepterat den svenska inställningen "räddas det som räddas kan".

Och även om fostrets förväntade livskvalitet inte är så låg att dess liv inte skulle vara värt att leva, så återstår ju kvinnans rättigheter. Även om vi skulle acceptera något som att foster har en "rätt till liv" så följer det ju inte att fostrets rätt till liv är viktigare än kvinnans rättigheter. Vems rättigheter som ska ges mest vikt i en situation där flera individers rättigheter hamnar i konflikt är en separat fråga. Tännsjö har till exempel föreslagit en gråzon kring abortgränsen där man tidigt under graviditeten kan vidta åtgärder för att rädda önskade foster vilka bedöms ha en god chans till överlevnad (och, kan tilläggas, en rimlig livskvalitet), men där man inte sänker tidsgränsen för abort för att oönskade fosters liv skulle kunna "räddas".

Den svenska abortlagstiftningen beskrivs ofta som progressiv och tillåtande. Men den svenska tidsgränsen på 18 veckor är inte bland de mest generösa. I Storbritannien (undantaget Nordirland) är tidsgränsen 24 veckor för aborter som utförs av sociala eller medicinska skäl som inte är fosterskada. Detsamma gäller i USA (på federal nivå). För aborter som utförs när fara för kvinnans liv föreligger eller på grund av fosterskada, finns det inte någon tidsgräns i Storbritannien. Detta gäller även i vissa amerikanska stater, som Colorado, samt i länder som Tyskland. I Kanada finns ingen tidsgräns alls för abort under federal lag (abortlagen där är avskaffad, men det finns tidsgränser på provinsnivå som avgör när aborter som inte bekostas privat täcks av försäkring).

10510_03.jpg Ett nytt argument har tillkommit: vetenskapen.

Det som är utmärkande progressivt för svensk abortlagstiftning är alltså inte att tidsgränsen är generös. Nej, anledningen att vara nöjd med den svenska lagen är att fram till dess att tidsgränsen 18:e graviditetsveckan passerats, har den som är gravid själv rätt att besluta om abort. Kvinnan behöver inte redogöra för de skäl hon har för sitt beslut och få det ifrågasatt. Här ser vi en skillnad jämfört med lagstiftningen i Storbritannien, till exempel, där beslut om huruvida abort ska beviljas tas av två läkare på en av de grunder som återfinns i Abortion Act 1967. Dessa tillåter abort när två läkare är av uppfattningen att fortsatt graviditet skulle medföra en risk för kvinnans liv eller fysiska eller mentala hälsa som är större än om graviditeten avslutades. Tekniskt sett tillfredsställer alla aborter de kriterier som fastställs i brittisk abortlagstiftning: det alltid är fysiologiskt sett mer riskfyllt för en kvinna att fortsätta en graviditet och genomgå en förlossning än att göra en abort. Och det är förstås i de flesta fall även bättre för en kvinnas psykiska hälsa att få en abort som hon vill ha och har efterfrågat, än att tvingas genomgå en oönskad graviditet.

Vi vet också att abortbeslut som sker på grundval av läkares yrkesomdöme - att läkaren ska bedöma om kvinnans skäl är godtagbara och tillräckliga - gör det svårare för kvinnor att få tillgång till abort. Niels Lynöe, professor i medicinsk etik, har i sin forskning visat att läkare gör bedömningar som de beskriver som kliniska men som i själva verket är baserade helt eller delvis på läkarens egna värderingar. Ibland motsvarar de värderingar som är dominerande inom läkarkåren och ibland läkarens personliga värderingar. När läkare själva tillåts fatta den här typen av beslut finns det stort utrymme för godtyckliga bedömningar. De ger upphov till skillnader i den vård som olika patienter får, och till paternalism. Den kan till exempel bestå i att läkaren tror att kvinnan kanske senare kommer att ångra sitt beslut, trots att empirisk forskning visar att de flesta kvinnor fattar beslut som de senare är nöjda med. Dessutom vet vi att socialt utsatta grupper drabbas hårdast när tillgången till abort begränsas. De som inte har råd att resa till annan ort, bekosta privat vård, eller är vana att argumentera för sin sak gentemot en auktoritetsperson som en läkare, är de som drabbas värst. Vi bör värna det som är progressivt i den svenska aborträtten, och vi bör förhindra att enskilda individer ställer sig över den på det sätt som neonatalläkaren i Eskilstuna gjorde.

Lisa Forsberg är forskare i medicinsk etik, för närvarande verksam vid Sommerville College i Storbritannien